БІОЦЕНОЗ ВАГІНАЛЬНОГО ТРАКТУ У ПАЦІЄНТОК З РЕПРОДУКТИВНИМИ ВТРАТАМИ НА ТЛІ ХРОНІЧНОГО ЕНДОМЕТРИТУ

БІОЦЕНОЗ ВАГІНАЛЬНОГО ТРАКТУ У ПАЦІЄНТОК З РЕПРОДУКТИВНИМИ ВТРАТАМИ НА ТЛІ ХРОНІЧНОГО ЕНДОМЕТРИТУ

ВСТУП.

За даними деяких авторів у хворих із безпліддям частота хронічного ендометриту у середньому становить 9,8%, тобто захворювання зустрічається у 5 разів частіше, ніж у загальній когорті хворих гінекологічного профілю (Vi- tale, Salvatore Giovanni, et al. 2022; O., F.Gkrozou, and M.Paschopoulos. 2021).

Етіологічна структура урогенітальних інфекцій, зумовлених умовно- патогенною мікробіотою представлена, як правило, асоціацією декількох мікроорганізмів. Провідними збудниками хронічного запального процесу в ендометрії можуть бути облігатно анаеробні мікроорганізми (бактероїди, пептострептококи) в асоціації з мікроаерофілами (мікоплазми, гарднерелли) та факультативно анаеробні мікроорганізми (ешерихії, ентероки, стрептококи групи В). При невиношуванні вагітності хронічний ендометрит верифікується у 55,1% жінок з віруснобактеріальною контамінацією ендометрія, у 51,8% жінок з моновірусно-бактеріальною контамінацією ендометрія та у 12,3% з чистою бактеріальною контамінацією ендометрія (Das B., Ronda J., Trent M. 2021; Franasiak J.M., Scott R. 2022).

Часто значення первинного збудника при хронічному запаленні втрачається і головну роль відіграє вторинне інфікування. Дисбіоз та суперінфекція обтяжують перебіг основного захворювання. Присутність у піхвовому біотопі УПМ з групи факультативно-анаеробних мікроорганізмів, а також збільшення кількості анаеробних бактерій різко підвищують ризик висхідного інфікування ендометрію (Haiduk A. 2021).

Важливо відзначити, що ідентифікація збудника залишається складним завданням навіть у сучасних умовах. Майже у 70% випадків запальних захворювань органів малого тазу застосування рутинних методів діагностики не дозволяє виявити етіологічний фактор, що призводить до подальшого ускладнення діагностичних протоколів (Puente, Elena, et al 2020; Margulies, Samantha L., et al. 2021).

Такими чином, вивчення особливостей мікробіоценозу піхви, флори цервіального каналу та порожнини матки у жінок з безпліддям на тлі хронічного енометриту, збільшить ефективність програм ДРТ з метою відновлення репродуктивного здоров’я у цієї групи пацієнток.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ.

Визначити профіль мікробіоти піхви, цервікального каналу та порожнини матки при хронічному ендометриті у пацієнток із безпліддям.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Проведено проспективне дослідження – клініко-лабораторний аналіз мікробіоценозу піхви, цервікального каналу та порожнини матки у жінок з безпліддям на тлі хронічного ендометриту. Основну групу склали 100 жінок репродуктивного віку з хронічним ендометритом і безпліддям, контрольну групу – 40 жінок репродуктивного віку без порушення фертильності. Обсяг досліджень – рН-метрія вагінальних виділень, оцінка мікробіоценозу піхви за даними мікроскопії мазка, пофарбованого за Грамом, дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), культуральне дослідження вагінальних виділень, вивчення мікрофлори цервікального каналу та біоптату ендометрія. Мікробіологічне дослідження біоптатів ендометрія проводилось з використанням культуральних методів з метою виділення факультативно-анаеробних бактерій, мікоплазм, уреаплазм та хламідій. Для виявлення хламідій, крім культуральних, використовувались методи прямої імунофлюоресценції та ПЛР. Обробка даних проводилась з використанням програмного пакета StatSoft Statistica 8.0. (Мінцер А.П. 2018).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

За результатами мікроскопії визначався I ступінь чистоти вагінального вмісту, кількість лейкоцитів не перевищувала 10 у полі зору, епітелій представляли клітини поверхневого та проміжного шарів. Мікрофлора характеризувалася однорідністю складу з домінуванням лактобацил та помірною кількістю клітин (до 100 у полі зору). У групі хворих на хронічний ендометрит у 52,5±7,9% спостережень виявлялися дисбіотичні зміни вагінальної флори, у 10,0±4,7% – вульвовагінальний кандидоз, 5,0±3,4% – бактеріальний вульвовагініт. Лише у третині випадків основної групи обстежених стан піхвового біотопу розцінювався як варіант нормоценозу.

Підтвердженням елімінації лактобактерій або різкого зниження їх кількості та захисної функції мікрофлори піхви виступала рН-метрія вагінальних виділень: відхилення значень від нормативних показників (рН 4,5–5,0) відзначено у переважної більшості пацієнток основної групи з ХЕ – 78,0% та у кожної третьої жінки групи контролю – 27,5% (р<0,05).

Проведене бактеріологічне дослідження стану піхвового вмісту виявило зниження частоти виділення лактобактерій у хворих на хронічний ендометрит у порівнянні з контролем – 76,7±7,7% проти 42,5±7,8% (р<0,001).

У 43,3±9,0% спостережень у здорових пацієнток лактобактерії визначалися у вигляді монокультури, у 56,7±9,0% – в асоціації з умовно-патогенними мікроорганізмами з низьким діагностичним титром <10і КУО/мл. Серед умовно- патогенної флори у жінок основної групи достовірно більший % спостерігався Corynebacterium spp.- 47,1±12,1% проти 32,5±7,4% в КГ, р<0,05; Streptococcus гр. В – 50,0±7,9% проти 29,4±11,1% р<0,05; Enterococcus faecalis – 57,5±7,8% проти 40,0±8,9% р<0,05.

Оцінка видового складу мікрофлори піхви у хворих на хронічний ендометрит виявила значне, до 42,5±7,8%, зниження частоти виділення лактобактерії, що поєднувалося з активним ростом умовно-патогенної флори, представленої факультативними анаеробами (стафілококи, стрептококи, гарднарелла, мобілінкус), облігатними анаеробами (бактероїди, пепто- стрептококи, фузобактерії). Рівень обсіменіння піхви умовно-патогенною флорою відповідав клінічно значимим титрам >105 КУО/мл, що значимо відрізнялося від показників контрольної групи (р<0,01).

Асоціації мікроорганізмів у порожнині матки виявляли у 40,0±7,7% спостережень у порівнянні з 80,0±6,3% у разі дослідження флори цервікального каналу. З них у 20,0±6,3% хворих виявлено комбінацію облігатних анаеробів, у 10,0±4,7% – облігатних анаеробів з мікроаерофілами, у 12,5±5,2% – поєднання різних видів умовно-патогенної мікрофлори. Серед моноінфектів у 5,0±3,4% спостережень виявлено ріст Streptococcus gr. В, 7,5±4,2% – Staphylococcus sap- rophytics, 5,0±3,4% – Staphylococcus epidermalis. Відмічено, що у порожнині матки облігатні анаероби (пептострептококи, превотелла) зустрічалися лише у складі асоціацій.

Результати проведення ПЛР-діагностики показали, що у хворих на хронічний ендометрит досить часто в цервікальному каналі та порожнині матки ідентифікувалися справжні патогени (хламідії, мікоплазми, віруси). Частота виявлення Chlamidia trachomatis склала 12,5±5,2% у цервікальному каналі та 7,5±4,2% у порожнині матки, Ureaplasma urealyticum – 22,5±6,6% та 15,0±5,6%, відповідно, Mycoplasma genitaliun – 10,0±4,7% та 5,0±3,5%, HPV – 27,5±5,1% та 12,5±5,2%,Gardnerella – 20,0±6,3% та 2,5±2,5% відповідно (р<0,05). Герпетична інфекція, представлена ВПГ І-ІІ типів і ЦМВ, превалювала в порожнині матки в порівнянні з цервікальним каналом – 32,5±7,4% проти 50,0±7,9% (р<0,05). Таким чином, у пацієнток з хронічним ендометритом у 2,2 раза частіше інфекція виявлялася у цервікальному каналі, ніж у порожнині матки (табл. 4)

Імуноферментний аналіз (ІФА) антитіл, вироблених у відповідь на присутність інфекційних патогенів, у периферичній крові у обстежених жінок виявив у 12,5±5,2% спостережень присутність ознак первинного інфікування або реактивації хронічної інфекції (антитіла класу IgM) до вірусу простого герпесу та в 5,0±3,4 – до вірусу цитомегалії, у групі здорових жінок IgM не виявлявся (р<0,001).

Антитіла класу IgG (маркер інфікованості) до вірусу простого герпесу виявлялися у 92,5±4,2% хворих на хронічний ендометрит. З таблиці видно, що пацієнтки з репродуктивними порушеннями мали більший спектр умовно-патогенної флори з переважанням стафілококів, вірусів, гарднерел, що перевищувало аналогічні показники у контрольній групі – 33,3±8,6% (р<0,001).

Аналіз результатів бактеріологічної діагностики, ПЛР-дослідження та імуноферментного аналізу показав, що у 43,3±9,0% хворих на хронічний ендометрит відзначалася поєднана бактеріально-вірусна інфекція – достовірно частіше виявлялися асоціації уреаплазми з герпетичною інфекцією (23,3±7,7%); вірусу простого герпесу у поєднанні з хламідіями та уреаплазмою (13,3±6,2%); уреаплазми у комбінації з кандидозним ураженням (6,7±4,6%) (р<0,05).

ВИСНОВКИ.

Таким чином, характерною особливістю вагінальнї флори при хронічному ендометриті є високий рівень дисбіотичних змін, що поєднується з високими показниками обсіменіння умовно-патогенною флорою. Мікробіотопи цервікального каналу та ендометрію при запальних процесах ендометрію характеризуються превалюванням облігатно-анаеробних мікроорганізмів у вигляді асоціацій з вірусною інфекцією, що значно частіше, більш ніж у 2 рази, виявляються в ендоцервіксі у порівнянні з ендометрієм.